Лечение ОРДС в эпоху COVID: уточненные подходы

Лечение ОРДС в эпоху COVID: уточненные подходы

Статья опубликована на сайте Университета Джона Хопкинса 30 апреля 2020 г. (https://www.centerforhealthsecurity.org/cbn/) Amesh A. Adalja, MD, FACP, FACEP, FIDSA со ссылкой на развернутую информацию, опубликованную в JAMA (журнал Американской медицинской ассоциации) 24 апреля 2020 г. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302), представленной John J. Marini, MD (Regions Hospital, University of Minnesota, Minneapolis/St Paul) и Luciano Gattinoni, MD (Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Medical University of Göttingen, Göttingen, Germany). Перевод выполнен д.м.н. Улумбековой Г.Э.

Мы достаточно быстро осознали, что наше стандартное лечение ОРДС (Острый респираторный дистресс-синдром, англ. – ARDS) у пациентов с COVID-19 должно быть изменено для многих из них. Главное, что вентиляция легких должна быть органосберегающей. Это стратегия направлена на защиту уже поврежденной легочной ткани от тех, которые вызываются самой ИВЛ, для этого используются низкие дыхательные объемы, тщательно мониторируется давление и допускается гиперкапния.

Обоснование такой тактики — что менее пораженная легочная ткань, может не выдержать баротравмы от высокого давления и нуждается в более мягкой вентиляции, по сути – это как «легкое младенца». Этот протокол стал основой лечения ОРДС во всем мире, в том числе его стали применять при механической вентиляции легких и без ОРДС.

Достаточно быстро было понято, что стандартные протоколы по ведению ОРДС не совсем подходят для ведения пациентов с COVID-19 и дыхательной недостаточностью.

Два фенотипа “L” и “H”

Пионером в этой области стал Luciano Gattinoni, который описал 2 фенотипа пациентов с дыхательной недостаточностью при инфекции COVID-19 в зависимости от податливости (compliance) легких. Податливость легких рассчитается как отношение значения дыхательного объема на единицу изменения давления.

Фенотип «L» характеризуется высоким дыхательным объемом (или низкой упругостью — elastance). Такая ситуация возникает, когда несмотря на плохую оксигенацию, рентгенографически наблюдается незначительная инфильтрация легочной ткани (“ground glass”) и «вес» легких увеличен также незначительно. В этой ситуации пациент может получать дыхательные объемы 7-8 mL на кг идеального веса. В данном случае первопричина поражения легких — это непосредственное повреждение легочного эпителия. Далее, в ответ на гипоксию, уменьшается способность сосудов легких к вазоконстрикции. Это, в свою очередь, вызывает нарушение вентиляционно-перфузионного (VQ) баланса, когда в плохо вентилируемых областях легких продолжается перфузия (кровообращение).

У таких пациентов, высоко-поточная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция (CPAP or BiPAP) могут быть полезными до тех пор, пока не появятся признаки нарастания дыхательной недостаточности, что может вызвать повреждение легочной ткани. У таких пациентов предпочтительнее проведение ИВЛ с увеличенными дыхательными объемами и более низким положительным давлением конца выдоха (ПДКВ — PEEP).

Фенотип «Н» характеризуется низкой податливостью и высокой эластичностью легких, что может быть результатом их повреждения на «L» фазе. Легкие на этой стадии становятся «тяжелыми», а инфильтраты могут быть обширными. В этом случае рекомендуется традиционное ведение ОРДС. Можно использовать различные модели, но повышенного внимания заслуживает проведение вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях (APRV), что представляет собой 2 модуля управляемого давления, которые позволяют инверсировать (путем удлинения) фазу вдоха. Вентиляция в прон-позиции также используется при тяжелых формах ОРДС, так как улучшает функцию зависимых частей легких, которые сдавливаются, как губка (“sponge lung”).

COVID-19 также вызывает гиперкоагулопатию, которая подтверждается повышением уровня D-димера, что ухудшает функцию дыхания из за микротромбов в легких.

КОРДС (CARDS)

Для ведения пациентов ОРДС при COVID-19 Gattinoni and Marini дали ему название

— CARDS (КОРДС). Различные подходы и варианты ведения пациентов с ОРДС при этой инфекции важны для врачей во всем мире. Распространение данной статьи принципиально важно, поскольку улучшенная вентиляция легких может снизить смертность, длительность механической вентиляции легких, пребывания в отделении реанимации и стационаре. Это означает — улучшить все ключевые показатели, связанные с тяжелой инфекцией COVID-19, с которой мы будем сталкиваться в обозримом будущем.

Отправьте запрос.
Мы в максимально короткие сроки ответим.

    Нажимая кнопку «Отправить», вы подтверждаете своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ-152 «О персональных данных».


    спс
    Технические решения
    Настройка справочников

    Справочники системы – структурированные данные, объекты базы данных, служащей для хранения справочной информации. Настройка справочника осуществляется с учетом федеральных требований под потребности и особенности технологических процессов определенной станции переливания крови, что позволяет четко определять данные, необходимые для работы с системой.

    Безопасное хранение данных

    Индивидуальная настройка параметров доступа к системе в соответствии с должностными обязанностями сотрудников. Обеспечение безопасности данных согласно ФЗ №152 от 27.07.2006 г. Протоколирование действий пользователей. Изоляция серверов БД. Архивация и защита данных.

    Взаимодействие

    Интеграция с внешними системами. Создание единого информационного пространства (городской ЕДЦ, региональный ЕДЦ). Интеграция с базами данных, реестрами и регистрами (реестр отводов, Федеральный регистр доноров и др.), с ЛИС Innovasystem и другими гематологическими системами, Федеральным информационным центром и ПАК НИЦ МБУ.

    Статистика и аналитика

    Неограниченные возможности обработки и представления статистических и аналитических данных, визуализация и печать в табличной и графической форме. Выгрузка данных во внешние программы для дальнейшей обработки и печати: табличные редакторы, BI-системы и др.

    Единый донорский центр
    Регистратура

    На этапе регистрации донора происходит большая часть ошибок в связи с вводом информации вручную, поэтому разработчики Innovasystem сделали удобными и максимально автоматизированными первичную регистрацию и поиск донора, его идентификацию при повторном визите.

    Штрихкодирование

    Для безопасности заготовки и хранения компонентов крови система ведет строгий учет и индивидуальную маркировку доноров и компонентов крови. Донор получает персональный идентификационный браслет и с ним проходит по всем этапам донации. Система штрих-кодирования на каждом этапе обеспечивает автоматическую идентификацию, сквозную прослеживаемость технологических операций и пути компонентов, позволяет мгновенно определить статус и место хранения материала.

    Вызов доноров

    Вызов донора по заявке, отправленной в донорский отдел. Система позволяет медицинской организации построить гибкую автоматизированную систему подбора и вызова донора, разработать и поддерживать комфортный график вызова донора по смс, e-mail, телефону, устанавливать периодичность, дату и время вызова.

    Осмотр врача

    Управление электронной очередью доноров; вызов при помощи информационного табло; поиск карты визита донора по штрих -коду; регистрация и сохранение в историю донора любых критериев врачебного осмотра; автоматическое определение типа донации по группе донора; автоматическое отведение донора по результатам врачебного осмотра.

    Донация

    Функционал модуля позволяет организовать высокотехнологичный процесс заготовки и обработки донорской крови и ее компонентов, сформировать электронную очередь и календарь вызова донора, обеспечить подключение оборудования для заготовки крови и её компонентов. Гарантирован контроль над производством компонентов на каждом этапе, контроль безопасности донорской крови, получение лабораторных результатов из ЛИС.

    Интеграция

    Интеграция лабораторной информационной системой с системой НАИСТ обеспечивает высочайший уровень контроля и безопасности донации, процессов заготовки и производства компонентов крови на федеральном уровне.

    Заготовка и переработка компонентов
    Выездные пункты донаций

    Мобильное рабочее место выездной бригады позволяет провести проверку доноров по базе данных, зарегистрировать донора, проверить по реестру лиц, отведенных от донорства, зарегистрировать кроводачи в выездных условия, выбрать параметры предварительного лабораторного обследования, обеспечивая возможность работы с предварительно напечатанным штрих-кодом.
    После возвращения бригады система позволяет оперативно провести синхронизацию данных выездной бригады и данных (базы данных) СПК.

    Криобанк

    Банк длительного хранения компонентов крови позволяет лечебному учреждению выстроить индивидуальную стратегию заготовки и хранения компонентов крови с редкими фенотипами, отрицательными резус-факторами и т.д. Система позволяет организовать в лечебном учреждении банк костного мозга и банк стволовых клеток.

    Карантин

    Распределение компонентов, поступивших по приходным накладным. Создание, изменение, удаление, проведение «расходных накладных», управление банком карантинизации, отслеживание сроков годности хранящейся продукции, оперативный поиск компонентов на карантине по штрихкоду или по номеру и т.д.

    Экспедиция

    Организация процесса выдачи компонентов крови в лечебных учреждениях в удобном виде. Регистрация компонентов крови, отображение поступивших компонентов крови в табличном виде, подбор компонентов по критериям, регистрация брака для компонентов.

    Автоматическая выбраковка

    Компоненты крови проходят автоматическую проверку по результатам лабораторных исследований, система формирует и производит печать этикеток годной к выдаче продукции любых стандартов (ISBT-128), автоматическое проставление брака на компоненты, не разрешенные к выдаче.

    Переработка и производство

    Прием компонентов крови от отделения заготовки, отображение поступивших компонентов, отображение сводной информации о поступившей из отделения заготовке крови, ведение истории компонента крови, автоматическая регистрация брака и др.

    Интеграционные модули
    Неограниченные интеграционные возможности

    Система поддерживает информационное взаимодействие с любыми видами автоматического лабораторного оборудования (анализаторы, сортеры, роботизированные линии, станции пробоподготовки и т.д.) и обеспечивает безопасный обмен данными с любыми внешними информационными системами, регистрами и справочными системами.

    Интеграция с внешними системами

    Служба интеграции Innovasystem представляет унифицированный протокол связи ЛИС с внешними системами. В качестве транспортного уровня используется web-сервисы сообщений (WCF), обмен xml-файлами. Служба интеграции реализует двухсторонний обмен данными о пациенте и передачу графической информации.

    Интеграция с МИС МО

    ЛИС интегрирована со всеми основными РМИС региональных сегментов ЕГИСЗ Российской Федерации, с более чем 30 МИС и ЭМК медицинских организаций, список интеграций постоянно растет.

    Взаимодействие с анализаторами

    Основная задача подключения анализаторов к ЛИС – автоматизация отправки задания в анализатор и получения результатов, организация потоков проб, калибровка и контроль качества исследований. ЛИС обеспечивает интеграцию с анализаторами любого производителя. Обмен данными, включая графическую информацию, изображения и др., обеспечен в соответствии с протоколами управляющего ПО анализаторов.

    Интеграция с федеральными информационными системами и регистрами

    Реализована интеграция с рядом систем региональных сегментов ЕГИСЗ, автоматизированными информационными системами трансфузиологии «АИСТ» и «НАИСТ», программно-аппаратным комплексом Национального интеграционного центра мониторинга биологических угроз (ПАК НИЦ МБУ), Федеральным регистром пациентов с ВИЧ и др.

    Инструменты управления
    Управление производством исследований

    Контроль и управление процессами и производительностью в режиме онлайн. Оперативная информация о процессах, анализ нагрузки на оборудование и персонал, идентификация узких мест, прогноз поступления заказов.

    Управление номенклатурой исследований

    Простота и удобство централизованного управления номенклатурой исследований и тестов для подразделения, лаборатории, региональной лабораторной службы.

    Управление запасами

    Поступление реагентов и материалов, контроль остатков с учетом срока годности реагентов, контроль закупок, мониторинг остатков по источникам финансирования, автоматическое списание, инвентарные ведомости.

    Финансовые модули и экономическая аналитика

    Полная финансовая отчетность, включая контроль за оплатой услуг, акты выполненных работ, учет нагрузки, контроль рентабельности. Контроль за установленными квотами в рамках оказания государственных услуг в рамках заключенных договоров.

    Контроль себестоимости

    ЛИС предоставляет возможность каждой лаборатории индивидуально настроить функционал автоматического списания реагентов, рассчитать себестоимость каждого исследования.

    Статистика, аналитика и отчетность

    Модуль отчетности позволяет в одно действие создать отчет на любом этапе работы лаборатории, вывести его в графическом формате и экспортировать для дальнейшего редактирования. Статистика, аналитика, производственная отчетность и др. Формы отчета настраиваются персонально под каждую лабораторию.

    Для лабораторий любого профиля
    Российские инновации для отечественного здравоохранения

    ЛИС «Innovasystem» - комплексный инновационный продукт, созданный с учетом специфики отечественного здравоохранения на основе методик ведущих специалистов клинической лабораторной диагностики России.

    Функционал для экспресс лаборатории

    ЛИС позволяет оперативно создать заявку без внесения данных, отправить биоматериал в анализатор и получить результаты, а заявку заполнить позже. При создании таких заявок ЛИС поддерживает работу всех отделений и взаимодействие с анализаторами.

    Специальный модуль микробиологии

    Определение типов микроорганизмов. Составление антибиотикограммы. Определение чувствительности к антибиотикам. Формирование статических и эпидемиологических отчетов.

    Функционал всех видов исследований с учетом специфики

    • для биохимических и коагулологических лабораторий;
    • для гематологических и общеклинических лабораторий;
    • для лабораторий ИФА и ПЦР;
    • для цитологических лабораторий;
    • для иммунологических и иммунохимических лабораторий;
    • для гормональных лабораторий и методов и др.

    Гибкая настройка справочников

    Настройка разделов справочника происходит исходя из потребностей лаборатории, что позволяет гибко описать данные для управления системы: сведения о сотрудниках и о правах их доступа к ЛИС, исследованиях, анализаторах, аналитах, контрольных материалах, проводимых работах, запасах и др. Продуманная архитектура ЛИС Innovasystem позволяет быстро получать любую нужную информацию.

    Региональное решение
    Облачное решение

    Архитектура ЛИС позволяет автоматизировать лабораторную службу с учетом состояния инфраструктуры и нужд региональной системы здравоохранения – на базе единого ЦОД, распределенное решение с интеграцией через региональную шину данных, на безе централизованной КДЛ и др.

    Масштабирование

    ЛИС поддерживает неограниченное развитие лабораторной службы: расширение номенклатуры и объема исследований, расширение охвата медицинских организаций, развитие парка приборов, интеграцию с различными МИС.

    Веб-интерфейс

    Веб-модули ЛИС обеспечивают беспрецедентно низкую стоимость масштабирования РЛИС, охвата удаленных процедурных кабинетов и рабочих мест врачей-клиницистов.

    Соответствие требованиям

    ЛИС включена в Реестр российских программ для ЭВМ и баз данных и имеет регистрационное удостоверение медицинского изделия вида «Прикладное программное обеспечение для информационной системы клинической лаборатории».

    Гарантия безопасности

    Наличие лицензий Росздравнадзора и ФСТЭК России и сертификация системы управления качеством гарантируют полное соответствие требованиям к региональным информационным системам в составе ЕГИСЗ.

    Эффективность инвестиций

    Практические результаты подтверждают оптимальную стоимость развития и эксплуатации региональной информационной системы лабораторной службы на основе ЛИС INNOVASYSTEM.

    Повышение качества и доступности медицинской помощи
    Соответствие национальным стандартам

    Система обеспечивает повышение эффективности и мобильности управления лабораториями всех типов в соответствии с нормативными требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации, с учетом специфики отечественной системы оказания медицинской помощи.

    Штрихкодирование

    Индивидуальная маркировка контейнеров позволяет контролировать каждый этап исследования. Поддерживается сквозное штрихкодирование по заявкам, назначенным в МИС.

    Повышение эффективности

    ЛИС позволяет сократить время проведения исследований, увеличить производительность лаборатории, обеспечивает мгновенную доставку результатов врачу, контроль издержек и снижение себестоимости, повышение доступности медицинской помощи.

    Управление качеством на каждом этапе

    ЛИС обеспечивает повышение качества, соблюдение стандартов и правил на протяжении всего процесса проведения исследований: на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах.

    Планирование издержек

    Система - продукт отечественной разработки, в архитектуре системы не используются программные платформы, какое-либо встроенное ПО или middleware сторонних производителей. Стоимость поддержки системы, дополнительных АРМ и драйверов приборов фиксирована.

    Внутренний контроль качества

    Функционал ЛИС обеспечивает полное соответствие процессов и процедур проведения исследований рекомендациям Росздравнадзора по внутреннему контролю качества, критериям аккредитации диагностических и референтных лабораторий.